Хроническая венозная патология

Поражения вен встречаются чаще, чем артерий. В этом известную роль играют анатомические и функ­циональные особенности венозной системы. Емкость ее значительно больше артериального русла. Венозные стенки легко ранимы из-за поверхностного расположе­ния. Замедленная скорость кровотока в них намного чаще приводит к тромбообразованию и воспалению. Предрасполагающими факторами возникновения в ве­нах патологических процессов являются также наличие в них клапанов, открывающихся по ходу тока крови, и особенности строения венозной стенки, не имеющей эла­стической структуры. Вены нижних конечностей пред­ставлены тремя основными системами: поверхностными, глубокими и коммуникационными, осуществляющими связи между первыми двумя основными венозными кол­лекторами. Поверхностные вены собирают кровь от ко­жи и подкожной клетчатки, а при некоторых патологи­ческих состояниях осуществляют коллатеральный кровоток. Основным коллектором отвода венозной крови из конечности является система глубоких вен.

Хроническая венозная недостаточность (ХВН) — патологическое состояние, характеризующееся застоем или извращением кровотока в венозной системе нижних конечностей.

Варикозным расширением вен называется стойкое необратимое их расширение и удли­нение в результате грубых патологических изменений ве­нозных стенок и клапанного аппарата.

В организме человека может произойти подобное вари­козное расширение вен любой области, однако наиболее часто варикозному расширению подвергаются поверх­ностные вены нижних конечностей.

Этиология и патогенез варикозного расшире­ния поверхностных вен нижних конечностей пока не рас­крыты. Однако почти все авторы признают влияние ряда факторов на формирование болезни.

Некоторые исследователи считают воз­можным наследование неполноценного строения вен и их варикозного расширения, причем процент «наследст­венной» передачи колеблется у различных авторов в до­вольно широких пределах — от 17,7 до 70.

Другие говорят о про­явлении в рожденной слабости соединительной ткани всего организма, когда варикозное расширение вен нижних конечностей сочетается с грыжами, геморро­ем, плоскостопием.

Наконец, некоторые исследователи большое значение в этио­логии варикозного расширения вен нижних конечностей придают эндокринному фактору. Так, варикозное расширение вен нижних конечностей в юношеском возрасте одинаково часто наблюдается у лиц мужского и женского пола и объясняет­ся наличием у них предрасполагающих факторов.

Женщины в зрелом возрасте гораздо чаще имеют пер­вичное варикозное расширение вен нижних конечностей, чем мужчины. Это можно объяснить анатомическими и функциональными особенностями женского организма: более широкий таз у женщин с большим перегибом вен конечностей при впадении их в тазовые вены, переполне­ние тазовых вен кровью во время менструадии, более тонкая стенка вен у женщин, слабая опора со стороны окружающих мягких тканей и т. п.

Однако более важным фактором являются беремен­ности, особенно частые.

Если ранее считали, что варикозные или трофические язвы имеют в основе недостаточное кровоснабжение артериальной кровью в результате образовавшегося вокруг них рубцового вала, то в настоящее время точно установлено, что язвы обусловлены не артериальной ишемией, а венозной гипертензией, особенно связанной с недостаточностью перфорантных вен, причем после хирургической коррек­ции венозной гипертензии язвы быстро заживают и не рецидивируют.

В отечной клетчатке свернувшийся белок плазмы кро­ви организуется, клетчатка склерозируется, уплотняется. Все это ведет кнарушению лимфооттока из по­раженной конечности.

Клиническая симптоматика варикозного расширения вен нижних конечностей весьма различна и зависит главным образом от стадии заболе­вания.

В стадии компенсации, которая может длиться годами и десятилетиями, больные обычно не предъявляют жалоб или же их жалобы незначительны. Они обычно сводятся к ощущению тяжести и полноты в ногах, иногда ноющих болей, судорожных сокращений мышц ночью. У некоторых больных после длительной ходьбы появля­ется пастозность на внутренней поверхности нижней тре­ти голени. Истинных болей в стадии компенсации прак­тически нет, болевые ощущения редко локализованы, ча­ще они диффузно распространяются на всю конечность.

В стадии декомпенсации, когда нарушается отток крови из нижних конечностей, жалобы больных ста­новятся более отчетливыми. Появляются отеки голени и стоп, подкожные вены резко расширены, боли становят­ся острыми, присоединяется мучительный кожный зуд, судорожное подергивание мышц. Стадия декомпенсации при соответствующем лечении может довольно долго не переходить в фазу осложнения.

Фаза осложнений всегда характеризуется выра­женной хронической венозной недостаточностью. Быстро нарастают отеки, кожный зуд усиливается, лишая боль­ных покоя и сна, на коже голени появляются трофичес­кие расстройства, выпадают волосы. Развивается экзема или возникают язвы. Подкожная клетчатка индурируется, присоединяются флеботромбозы, тромбофлебиты, лимфангиты, возникают кровотечения из лопнувшей ве­ны, реже бывает рожистое воспаление с частыми рециди­вами и слоновостью конечности.

Диагностика заболевания не представляет особых сложностей. Помимо общего осмотра,наибольшее значение имеет ультразвуковая диагностика на основе эффекта Допплера. Она позволяет не только конкретизировать диагноз, но и определить степень поражения клапанного аппарата, наличие опасных участков турбулентных завихрений крови,способствующих развитию тромбозов.

ЛЕЧЕНИЕ

Сразу необходимо отметить, что все виды консервативного лечения варикозной болезни и ряда форм ПТФС являются совершенно бесперспективными.

Показания к оперативному лечению

Практически, всем больным с варикозной болезнью оперативное лечение показано в тех случаях, когда первичный варикоз сопровождается ХВН. Обычно это определяется по недостаточности клапанов подкожных вен, т.е., при наличии положительной пробы Троянова-Тренделенбурга. Оперативное лечение становится совершенно необходимым, когда возникают явления расстройства кровообращения в нижних конечностях с присоединением к варикозу различных осложнений – экзем, дерматитов, тромбозов и тромбофлебитов варикозных узлов.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯМИ к оперативному лечению являются общее тяжелое состояние больного, вызванное, например, артериальной легочной гипертензией, декомпенсированными пороками сердца, гнойными процессами и пр.

Флебэктомия

Удаление подкожных вен (флебэктомия) должно быть радикаль­ным и вместе с тем малотравматичным косметическим вмешатель­ством. В связи с этим операция Бебкокка, заключающаяся в удале­нии стволов большой и малой подкожных вен с помощью металли­ческого зонда, стала классическим способом хирургического лече­ния магистрального варикоза . Эта процедура завоевала по­пулярность и широко используется хирургамиПоказанием к удалению варикозно-расширенных притоков большой и малой подкожных вен считается их большой диа­метр (более 1 см), локализация, не позволяющая обеспечить стабильный эластический бандаж (например,в паху), особенности анатомического строения конечности и другие традицион­ные противопоказания для выполнения пункционного склерозирования вен во время или после операции. Для этой категории больных используется мето­дика минифлебэктомии, которая на сегодняшний день является альтернативой традиционной венэктомии по Нарату и другим аналогичным способам.

Операция Линтона

Операция используется при наличии у больного трофических изменений на коже, в том числе трофических язв, как при варикозной болезни,так и при посттромбофлебитическом синдроме, заключается под подапоневротической перевязке перфорантных вен. Операция, несмотря на свою техническую трудоемкость и не очень хороший в перспективном плане результат в плане возможного инфицирования и нагноения раны, все же является единственным возможным выходом, полностью излечивающим данную патологию.

Трынкин А.В.